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局各科室、縣醫(yī)療保險管理中心，相關醫(yī)藥機構：

為進一步貫徹落實《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）、《轉發(fā)江蘇省醫(yī)療保障局關于印發(fā)〈江蘇省醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理實施細則〉的通知》（通醫(yī)保發(fā)〔2023〕67號）、《轉發(fā)浙江省醫(yī)療保障局 上海市醫(yī)療保障局 江蘇省醫(yī)療保障局 安徽省醫(yī)療保障局關于印發(fā)長三角地區(qū)定點醫(yī)藥機構確定評估指標的通知》（通醫(yī)保發(fā)〔2023〕69號）等文件精神，公開、公平和公正做好醫(yī)療機構、零售藥店申請醫(yī)療保險協(xié)議管理工作，結合我縣實際，現(xiàn)就醫(yī)藥機構申請醫(yī)保協(xié)議管理內部工作流程明確如下：

一、明確管理職責

（一）縣醫(yī)療保障局（以下簡稱“縣醫(yī)保局”）負責制定醫(yī)藥機構定點管理政策，在定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對縣醫(yī)療保險管理中心（以下簡稱“縣醫(yī)保中心”）進行指導監(jiān)督。

（二）縣醫(yī)保局負責對定點醫(yī)藥機構執(zhí)行和落實醫(yī)保法律法規(guī)及政策情況進行監(jiān)督管理。

（三）縣醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理科負責組織評定定點醫(yī)藥機構，縣醫(yī)保中心負責與醫(yī)藥機構簽訂醫(yī)保協(xié)議、提供經辦服務等。

二、明確辦理流程

（一）材料受理與審核

1.中心定點機構管理科（信息科）負責醫(yī)藥機構申請材料登記受理與初審工作。工作人員對材料是否齊全且是否符合辦理條件進行初審。對申請材料內容不全的，出具《如東縣醫(yī)療機構/零售藥店申報定點材料補充告知書》一次性告知到位，醫(yī)藥機構應自收到材料補正通知之日起5個工作日內補正，逾期不補正的視作放棄申請。申請材料補充完整之日起，重新開始計算評估時間。對申請材料齊全且符合辦理條件的受理后2個工作日內報局醫(yī)藥服務管理科復審。

2.材料復審。局醫(yī)藥服務管理科負責醫(yī)藥機構申請材料復審工作。對不符合申請條件的，自收到材料之日起5個工作日內退回申請材料，出具《如東縣醫(yī)療機構/零售藥店申報定點受理結果告知書》，告知不予受理的理由。

（二）現(xiàn)場評估

組建由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務管理、信息技術等專業(yè)人員構成的評估小組，局醫(yī)藥服務管理科會同局財務科、中心定點機構管理科（信息科）、稽核科、基金結算科等相關科室對符合申請條件的醫(yī)藥機構開展現(xiàn)場評估工作，并按規(guī)定進行現(xiàn)場打分，填寫評估表。自受理申請材料之日起，反饋評估結果不超過20個工作日。

（三）集體決策討論

在局行政辦公會上就醫(yī)藥機構申請情況和問題進行集體討論決策。必要時，請參保人員、專家、人大代表和政協(xié)委員參加。

（四）社會公示

對于評估合格的，向社會公示，公示期為5個工作日，公示期間未收到舉報，或者收到線索經核查不屬于不予受理定點申請情形之一的，應當將其納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機構名單；收到線索經核查屬于不予受理定點申請情形之一的，本次評估結果為不合格。

對于評估不合格的，應當告知醫(yī)藥機構理由，提出整改建議，自結果告知之日起，整改3個月后可以再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請醫(yī)保定點。

局醫(yī)藥服務管理科負責對擬納入醫(yī)療保險協(xié)議管理的醫(yī)藥機構向全社會進行公示，包括名稱、地址等。

（五）開通前驗收

局醫(yī)藥服務管理科負責對納入醫(yī)療保險協(xié)議管理的醫(yī)藥機構進行醫(yī)保醫(yī)藥價格政策指導，組織醫(yī)保醫(yī)師考試；中心相關科室負責對納入醫(yī)療保險協(xié)議管理的醫(yī)藥機構開展醫(yī)保政策理論知識培訓學習考試，做好醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)、視頻監(jiān)控安裝、電子醫(yī)保憑證設備配備、醫(yī)?；A數(shù)據(jù)庫維護等業(yè)務指導工作。

正式聯(lián)網(wǎng)結算開通前評估小組組織進行開通前驗收，驗收合格的醫(yī)藥機構正式開通聯(lián)網(wǎng)結算。

（六）協(xié)議簽訂

在醫(yī)藥機構滿足開通服務要求后，縣醫(yī)保中心負責與納入醫(yī)療保險協(xié)議管理的醫(yī)藥機構同步簽訂服務協(xié)議，簽訂服務協(xié)議日期與開通服務日期必須保持一致。

（七）變更管理

中心定點機構管理科負責定點醫(yī)藥機構的名稱、法定代表人、企業(yè)負責人、實際控制人、注冊地址和藥械經營范圍等重要信息的變更管理。定點醫(yī)藥機構重要信息變更的，按協(xié)議等有關規(guī)定，及時暫停其醫(yī)療保障基金結算。變更完成后，經評估符合定點條件的，恢復其醫(yī)療保障基金結算；不符合定點條件的，終止協(xié)議。

（八）準入狀態(tài)管理

定點醫(yī)藥機構應持續(xù)保持準入標準，中心稽核科在日?；酥幸獙Χc醫(yī)藥機構的基本情況，如醫(yī)護、藥學人員在崗、經營狀態(tài)變動等情況進行排查，對發(fā)現(xiàn)不能保持準入標準的醫(yī)藥機構予以解除協(xié)議處理。

三、工作要求

（一）強化組織領導，壓實工作責任。定點機構準入工作是醫(yī)?；鸨O(jiān)管和定點管理的重要環(huán)節(jié)，直接關系到醫(yī)?；鸬陌踩?、合理使用以及參保群眾的切身利益。要進一步提高思想認識，壓實監(jiān)管主體責任，通過嚴格的準入管理，篩選出符合規(guī)定、服務優(yōu)質的醫(yī)藥機構，為參保群眾提供更加可靠、高效的醫(yī)藥服務。

（二）強化科室協(xié)作，形成部門合力。要提升材料審核能力，確保醫(yī)藥機構申請材料的完整性與真實性。優(yōu)化申請流程，確保醫(yī)藥機構在申請過程中高效、便捷完成各項手續(xù)。成立由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務管理、信息技術等專業(yè)人員組成的評估小組，確保評估流程的嚴謹性和細致性。做到準入政策透明、申報流程便捷、定點周期縮短。

（三）嚴格機構準入，確保公平公正。要堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態(tài)平衡的原則。嚴格執(zhí)行申請受理、查驗評估、結果運用等辦理程序，實施標準化經辦，規(guī)范開展醫(yī)保定點準入管理工作，全程堅持公開、公平和公正的原則，接受社會監(jiān)督。嚴格協(xié)議管理和考核機制，通過合理增量、優(yōu)化存量、提升質量，推動定點醫(yī)藥機構整體素質不斷優(yōu)化。

如東縣醫(yī)療保障局

2025年5月6日